BAB I
PENDAHULUAN
Asidosis metabolik merupakan gangguan klinis yang ditandai dengan peningkatan keasaman plasma, diikuti dengan penurunan tekanan parsiil CO2 di dalam arteri dan berhubungan dengan kondisi mengancam nyawa. Asidosis metabolik dapat juga diartikan sebagai penurunan ion hidrogen (H+). Asidosis metabolik bukan merupakan penyakit tetapi lebih kepada keadaan abnormal biokimia. Asidosis metabolik disebabkan antara lain oleh produksi asam yang terlalu banyak, berkurangnya ekskresi asam, atau hilangnya alkali tubuh. Pada analisa gas darah menunjukan pH kurang dari 7,35 dan serum bikarbonat (HCO3-) kurang dari 18 mRq/L. Tanda dan gejala asidosis metabolik tidaklah spesifik dan diagnosisnya berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium. Keterlambatan dalam diagnosis asidosis metabolik akan meningkatkan mortalitas dan mordibitas. Asidosis metabolik juga merupakan kompensasi terhadap peningkatan pCO2 dalam darah. Penyebab lainnya termasuk akumulasi keton dan asam laktat, gagal ginjal, konsumsi obat atau racun. Walaupun gejala dan tanda asidosis tidak spesifik, namun umumnya berupa mual dan muntah, lethargi, serta takipneu.
Syok septik adalah suatu sindroma klinik dimana akhir-akhir ini sangat populer. Syok septik mempunyai angka mortalitas yang tinggi yaitu antara 40-90% (Bone, 1987). Sepsis sebagai komplikasi dari penyakit lain yang berat yaitu keganasan, sirhosis hati, diabetes, payah ginjal, pasien tirah baring lama, pasien yang mendapatkan pengobatan sitotoksik, serta pasien yang memakai kateter dan nasogastrictube. Syok septik juga disebabkan oleh infeksi bakteri batang gram negatif. Infeksi nasokomial adalah penyebab tingginya kejadian sepsis. Menurut Petersdorf (1991) dari seluruh pasien yang dirawat di RS 5% diantaranya terkena infeksi. Infeksi nasokomial yang sering ditemukan adalah kemih (40%), infeksi luka operasi (25%), infeksi saluran nafas (15%).
BAB II
PEMBAHASAN
A. Kasus
Wanita,
40 tahun datang ke IGD dengan keluhan sakit pinggang bawah, demam, mual, muntah, menggigil, pusing dan sesak nafas. Pasien menyatakan kalau kencing rasa panas (disuria). Dia juga mempunyai riwayat diabetes melitus yang tidak tergantung insulin tetapi menyangkal masalah medis lain. Hasil laboratorium menunjukkan hitung jumlah sel darah putih 20.000/mm2. hemoglobin dan hematokrit normal. Kadar glukosa darah 200 mg/dL dan kadar bikarbonat serum rendah. Hasil AGD menunjukkan pH darah arterial 7,28 dan diduga asidosis metabolik. Urinalisanya menunjukkan jumlah abnormal batang gram negatif.
B. Hubungan Klinis
Pasien ini mengalami syok septik, diawali dengan masuknya bakteri dengan adanya keadaan proses syok septik major, seperti pneumonitis, endokarditis. Agen pencetus (bakteri batang gram negatif-positif) diopsonisasi dan difagositosis yang melepaskan fragmen ke aliran darah yang mengandung eksotoksin (kandungan intrasel bakteri) atau endotoksin suatu makromolekul lipoprotein polisakarida (LPS) membran sel. Hal itu timbul karena fagolisosom fagositik mendegragasi sitoplasma dan bagian membran sel bakteri. Bila dikeluarkan pada darah, endotoksin mendorong pembentukan antibodi dan interaksi komplemen yang mendorong opsonisasi fragmen endotoksin sehingga sel retikuloendotel (RES) dapat menyerap untuk detoksifikasi infeksi yang terkait hipotensi atau tekanan darah rendah. (Sabiston, 1995) Penurunan tekanan darah kemudian mengarah ke kekurangan penyaluran sel darah merah dan oksigen ke berbagai jaringan tubuh. Maka, jaringan harus berubah dari metabolisme aerob ke metabolisme anaerob. Laktat menumpuk, menyebabkan asidemia. Pengobatan syok septik diawali dengan cairan intravena, karena tubuh relatif kekurangan volume cairan akibat vasodilatasi sebagai respon terhadap infeksi. Kadang-kadang, tekanan darah tetap rendah vasoaktif digunakan misalnya infus dopamin untuk menyebabkan vasokonstriksi dan karena itu meningkatkan tekanan darah. Antibiotik juga penting untuk mengobati infeksi. Akhirnya, kontrol dari sumber sepsis adalah penting. Ini dapat termasuk operasi untuk menyingkirkan usus yang abses atau nekrosis, atau menyingkirkan benda asing, atau sekedar debridement (mengeluarkan sisa jaringan terinfeksi). Jadi, syok septik diobati dengan mengatur tekanan darah, antibiotik dan pengawasan sumber penyakit. Bertambah parahnya asidemia dan penumpukan laktat merupakan tanda prognosis jelek dalam syok septik (Eugene, 2011).
C. Definisi Syok Septik
Definisi sepsis adalah kondisi kolaps vascular hebat dan berat akibat infeksi sistemik yang umumnya disebabkan oleh organisme gram-negatif. Bukti klinisnya berupa suhu tubuh yang abnormal (>38oC), takikardi, asidosis metabolik, dan peningkatan atau penurunan jumlah sel darah putih. Sepsis juga dapat disebabkan oleh infeksi virus atau jamur. Berkembangnya status syok yang berkaitan dengan infeksi diyakini berhubungan dengan pelepasan endotoksin dari dinding sel bakteri. Untuk alasan ini, secara umum syok septik mengacu pada syok endotoksin atau sederhananya syok toksik (Jan Tambayong, 2000).
Sepsis tidak hanya terbatas pada darah, tapi dapat mempengaruhi seluruh tubuh, termasuk organ-organ. Sepsis yang berat disertai dengan satu atau lebih tanda disfungsi organ, hipotensi, atau hipoperfusi seperti menurunnya fungsi ginjal, hipoksemia, dan perubahan status mental. Syok septik merupakan sepsis dengan tekanan darah arteri<90
mmHg atau 40 mmHg di bawah tekanan darah normal pasien tersebut selama
sekurang-kurangnya 1 jam meskipun telah dilakukan resusitasi cairan atau
dibutuhkan vasopressor untuk mempertahankan agar tekanan darah sistolik tetap
≥90 mmHg atau tekanan arterial rata-rata ≥70 mmHg. Syok septis berasal dari
berasal dari penyebaran dan perluasan yang mulanya terlokalisasi (misalnya
abses, peritonitis, pneumonia) ke dalam aliran darah.
Sebagian
besar kasus syok septik (kira-kira 70%) disebabkan oleh basil gram negatif yang
menghasilkan endotoksin. Endotoksin merupakan lipopolisakarida (LPS) dinding
bakteri yang dilepaskan ketika dinding sel dipecah (misalkan, respon
peradangan). LPS terdiri atas inti asam lemak toksik yang lazim terdapat pada
semua bakteri batang gram negatif dan selubung polisakarida kompleks yang unik
tiap spesies. Molekul analog pada dinding bakteri gram positif dan jamur dapat
pula menimbulkan syok septik. Semua efek pada sel dan hemodinamika yang dihasilkan
pada syok septik dapat dihasilkan kembali hanya dengan menyuntikkan LPS. LPS
akan bebas melekat pada protein pengikat LPS yang beredar dalam pembuluh darah,
dan kompleks tersebut kemudian berikatan pada reseptor spesifik (disebut CD14)
pada monosit, makrofag, dan neutrofil. Pengikatan CD14 mengakibatkan pemberian
sinyal intraseluler melalui “reseptor menyerupai Toll” yang menyertainya, dan
kemudian terjadi aktivasi sel mononuklear yang kuat disertai dengan produksi
sitokin efektor tang poten, seperti IL-1 dan TNF. Mungkin, dengan dosis LPS
yang rendah pada manusia, aktivasi yang diperantarai Toll membantu memicu unsur
sistem imun bawaan untuk membasmi mikroba yang menyerang secara efektif. Dalam
dosis rendah, LPS terutama berfungsi untuk mengaktivasi monosit, makrofag, dan
neutrofil, disertai efek yang mungkin dimaksudkan untuk meningkatkan
kemampuannya menyingkirkan bakteri penyerang. LPS dapat pula mengaktivasi
komplemen secara langsung, yang turut berperan pada pembasmian bakteri local (Robbins,
2007).
Syok
septik sudah jarang dijumpai karena pranata laksananya sudah membaik seiring
dengan kemajuan teknologi kesehatan dan penemuan antibiotiknya. Sekalipun angka
kejadian syok septik tidak terlalu banyak, yaitu sekitar 5% tetapi angka
kematiannya tinggi sebagian besar disertai dengan shock pulmonary syndrome:
1. Bendungan
paru
2. Pendarahan
3. Edema
paru
4. Terdapat
thrombus pada kapiler paru
5. Atelektasis
paru
Manifestasi
klinik dengan gangguan fungsi disebabkan oleh masuknya endotoksin, lipopolisakarida
protein kompleks yang berasal dari dinding bakteri gram-negatif menimbulkan dua
pokok mekanisme klinis :
1. Terjadi
spasme selektif pembuluh darah
2. Terjadi
koagulasi intravaskuler
Bakteri
yang menimbukan manifestasi klinis syok septis adalah :
a. Kelompok
gram-negatif :
·
Escherchia
coli
·
Klebsiella
pneumonia
·
Spesies prorus mirabilis atau vulgaris
b. Kelompok
virulen dan resisten terhadap obat:
·
Pseudomonas
aeroginusa
·
Enterobacter
·
Serratia
A. Mekanisme
Biokimia dari Syok Septik
1. Sistem
Penyangga Karbonat
Sistem
penyangga bikarbonat/asam karbonat adalah penyangga yang paling banyak secara
kuantitatif, dan bekerja pada cairan ekstra seluler (CES). Penyangga ini
memegang lebih dari separuh kapasitas dalam darah. (Ismail,2010) Karbon
dioksida yang terbentuk selama respirasi sel akan larut dalam air (plasma)
untuk membentuk asam karbonat. Asam karbonat ini akan berdisosiasi sebagian
menghasilkan ion hidrogen dan ion bikarbonat. Ion bikarbonat akan berperan
sebagai akseptor hidrogen. Jika ion hidrogen ditambahkan ke dalam tubuh,
seperti asam laktat yang dihasilkan saat berolahraga. Maka ion bikarbonat dan
ion hidrogen yang terbentuk dari asam laktat akan membentuk asam karbonat (Joyce, 2006).
Penyangga bekerja dengan menerima ion hidrogen dari larutan pada
saat terjadi kelebihan ion tersebut, dan memberikan ion hidrogen ke larutan
pada saat larutan tersebut kekurangan ion tersebut. Sebagian besar penyangga
adalah asam lemah atau basa lemah yang bergabung secara reversibel dengan ion
hidrogen. Salah satu penyangga yang berperan mempertahankan kestabilan pH dalam
darah manusia dan banyak larutan biologis lain seperti asam karbonat (H2CO3)
yang akan terurai menjadi ion bikarbonat (HCO3-) dan ion
hidrogen (H+) (Campbell, 2002).
Sumber :Campbell,2002
Kesetimbangan kimiawi antara asam karbonat dan bikarbonat
berperan sebagai pengatur pH, reaksi akan bergeser ke kanan atau ke kiri ketika
proses lain dalam larutan menambah atau mengurangi ion hidrogen. Jika
konsentrasi H+ dalam darah mulai menurun (itu berarti pH naik), akan
lebih banyak lagi asam karbonat yang terurai untuk menggantikan ion hidrogen
yang berkurang. Tetapi pada saat konsentrasi H+ dalam darah naik (pH
turun), ion bikarbonat berperan sebagai basa dan menghilangkan kelebihan ion
hidrogen dari larutan. Oleh karenanya, sistem larutan penyangga asam
karbonat-bikarbonat sebenarnya terdiri dari asam dan basa dalam kesetimbangan
satu sama lainnya. Sebagian besar larutan penyangga lainnya juga merupakan pasangan asam-basa (Campbell,
2002).
Sisi
kanan dari persamaan reaksi penyangga dari persamaan reaksi ini adalah komponen
ginjal-metabolik :
Asam
karbonat yang terbentuk oleh hidrasi gas karbon dioksida, terurai menjadi ion
hidrogen dan ion bikarbonat. Setengah dari persamaan ini terutama diatur oleh
ginjal. Ginjal ikut menjaga kesetimbangan asam-basa. Ginjal bertanggung jawab
membuang asam-asam tetap seperti asam laktat dan asam fosfat yang terbentuk
selama metabolisme. Penurunan pH karena asam-asam ini disebut Asidosis
Metabolik.
Salah satu gangguan keseimbangan
asam basa adalah asidosis laktat, merupakan salah satu bentuk asidosis
metabolik. Asidosis laktat terjadi sebagai akibat akumulasi laktat yang
disebabkan oleh hipoksia atau iskemia jaringan. Kadar laktat darah telah banyak
dipelajari dan digunakan sebagai pertanda biokimia hipoksia jaringan pada
keadaan sakit gawat.
Pada kelompok asidosis
metabolik laktat, terdapat gangguan sistem organ yaitu, infeksi sindrom dengue
syok dan syok septik. Pada penyakit ini terjadi akumulasi laktat dalam darah
disebabkan karena dua keadaan, yaitu penyediaan oksigen darah yang kurang dan
atau penggunaan oksigen jaringan yang meningkat. Hipoperfusi/hipoksia jaringan
menjadi dasar patogenesis dari berbagai kasus asidosis laktat pada umumnya
berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Kadar laktat darah
seringkali digunakan untuk mendeteksi hipoperfusi dan hipoksia atau sebagai
parameter untuk monitor keberhasilan terapi serta prognostik pada berbagai
keadaan sakit gawat. Asidosis sangat dipengaruhi oleh konsentrasi ion hidrogen
(pH), peningkatan risiko mortalitas terjadi jika pH darah <7,1 (asidosis
berat) dan pH <6,8 bersifat letal (Romy, 2012).
1. Mekanisme
Terjadinya Asidosis Metabolik
a. Penyakit
seperti ketoasidosis diabetik ketoasidosis alkoholik dan uremia sebagai akibat
dari ion-ion asam yang berlebihan yang tidak dapat diekskresi dengan cukup
cepat untuk mencegah terjadinya asidosis
b. Menelan
senyawa-senyawa asam seperti metanol, aspirin, etilen glikol, dan paraldehid
menyebabkan asidosis metabolic yang hebat
c. Metabolisme
anaerob yang diakibatkan oleh hipoksia seluler menghasilkan asidosis laktat.
Keadaan ini dapat timbul pada pasien dengan sepsis, syok, kejang-kejang,
ketoasidosis, dan uremia (Hunardja,
1998)
2. Mekanisme
Asidosis Metabolik pada Penderita Syok Septik
Pada
penyakit syok septik salah satu penyebabnya adalah terjadi Asidosis metabolik
akibat dari kadar bikarbonat serum rendah. Selain itu, pada syok septik terjadi infeksi yang terkait dengan
hipotensi atau tekanan darah rendah. Penurunan tekanan darah kemudian mengarah
ke kekurangan penyaluran sel darah merah dan oksigen ke berbagai jaringan
tubuh. Maka , jaringan harus berubah dari metabolisme aerob menjadi metabolisme
anaerob. Di dalam tubuh proses repirasi yang dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Respirasi aerob yaitu Proses repirasi yang
membutuhkan oksigen
· Glikolisis
· Siklus
Kreb (TCA)
· Transport
Elektron
b. Respirasi anaerob yaitu Proses respirasi yang tidak
membutuhkan oksigen
· Fermentasi
asam laktat
· Fermentasi
alcohol
Dalam kasus syok septis metabolisme berubah menjadi
metabolisme anaerob itu berarti terjadi pembentukan energi hanya mengandalkan
proses fermentasi asam laktat.
3.
Fermentasi Asam Laktat
Proses fermentasi asam laktat adalah proses
fermentasi glukosa yang menghasilkan asam laktat. Proses fermentasi asam laktat
ditandai dengan proses glikolisis yang menghasilkan asam piruvat, kemudian
proses ini dilanjutkan dengan perubahan asam piruvat menjadi asam laktat. Dalam
proses fermentasi asam laktat, asam piruvat bereaksi secara langsung dengan
NADH membentuk asam laktat. Aseton dan metil alkohol adalah bentuk antara
fermentasi yang dilakukan oleh mikroorganisme dan sangat penting secara
komersial. Sel otot manusia bersifat fakultatif anaerob. Jika kadar oksigen
sangat sedikit, sel otot akan membentuk ATP melalui proses fermentasi asam
laktat. Sel mengadakan perubahan dari respirasi aerob menjadi anaerob. Hasil
fermentasi berupa asam laktat terakumulasi dalam otot yang mengakibatkan otot
menjadi kejang. Asam laktat dari darah diangkut menuju ke hati, kemudian diubah
kembali menjadi asam piruvat secara aerob. Sebagai hasil dari fermentasi,
setiap molekul glukosa dan menghasilkan 2 molekul ATP. Sementara itu, dari
respirasi aerob akan dihasilkan 36 ATP (Oman, 2008).
Gambar fermentasi Asam laktat
Sumber : Diah,2004
Siklus
Cori
Gambar:
Marks,2000
Pada saat glikogen otot akan dirombak /dipergunakan
sebagai energi melalui proses yang bersifat anaerobik /glikolisis(Suhardjo,1992)
Glukosa yang dihasilkan dihati melalui proses gluconeogenesis diubah melalui
glikolisis di dalam sel darah merah(eritrosit) atau sel otot yang beraktivitas
menjadi laktat.(Marks,2000) Akan tetapi bila telah cukup istirahat berarti juga
tubuh mendapat cukup oksigen (O2) maka hati dapat mengubah kembali
asam laktat menjadi glikogen(glikogen hati), peristiwa ini disebut
glukoneogenesis dan selanjutnya bila diperlukan dapat terjadi proses
glikogenolisis yaitu glikogen dapat
berubah menjadi glukosa bebas yang beredar dalam darah. Keseluruhan proses yang
sifatnya reversible disebut Siklus Cori. Jika perubahan yang sifatnya
reversible tersebut terhambat karena tubuh tidak menerima cukup oksigen, maka akan terjadi penumpukan asam laktat
dalam otot. Sebab pada proses saat laktat akan berubah menjadi glukosa
membutuhkan O2, sehingga jika tubuh masih mengalami hipoksia maka
akan terjadi penumpukan laktat yang dapat mengarah ke asidosis
metabolik.(Suhardjo,1992)
